M.Mme
Je souhaite par la même occasion inscrire les personnes suivantes, pour le même organisme :
(pour chaque personne, indiquer Nom, Prénom, Fonction, Email, Téléphone")
01234
J'autorise la Technopôle DOMOLANDES à reproduire et exploiter mon image fixée dans le cadre de photographies ou de films pour la prestation de la promotion et la communication du club SoBIM
Je suis adhérent CREAHd : 100 € HT + 80 € HT / personne supp (soit 120 € TTC + 96 € TTC / personne supp)
Je souhaite adhérer au CREAHd et m’engage à remplir le bulletin d’adhésion spécifique pour bénéficier du tarif adhérent : 100 € HT + 80 € HT / personne supp (soit 120 € TTC + 96 € TTC / personne supp)
Je ne suis pas adhérent au CREAHd : 250 € HT + 200 € HT / personne supp (soit 300 € TTC + 240 € TTC / personne supp)
Je joins un chèque du montant défini ci-dessus (à l’ordre de « SPL DOMOLANDES »)
J’effectue un virement du montant ci-dessus sur le compte bancaire de la SPL DOMOLANDES
Coordonnées bancaires
BPACA MONT MARSAN FOCH : 10907 / 00044 / 82021785924 / 05 IBAN : FR76 1090 7000 4482 0217 8592 405 BIC : CCBPFRPPBDX
Je certifie que ces données sont exactes et confirme l’adhésion
* obligatoire